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理赔案例分享

发布者:本站编辑  发布日期:2017-01-09  【字号:

1、住院、女工、重疾同时赔付(案例1

 
 

某单位职工张XX,年龄46岁,通过工会组织分别于20157月和9月各投保了40/份《在职女职工特殊疾病互助保障计划》、1份《在职职工重大疾病互助保障计划》,并且从04年起连续11年投保《在职职工住院医疗互助保障计划》。
    20163月,该同志因身体不适住院治疗,经北京京煤集团总医院妇科刮宫后做病理检查,被诊断为子宫内膜癌,于310日行子宫全切术,共住院21天。
    北京办事处接到其所属代办处上报的理赔申请,经办事处调查核实,医疗专家鉴定以及医保理赔审核,确定张XX所患疾病属于《在职女职工特殊疾病互助保障计划》、《在职职工重大疾病互助保障计划》和《在职职工住院医疗互助保障计划》的保障责任范围。按照女工特疾的规定:给予互助金10000元;根据重大疾病的规定:给予互助金10000元;同时根据医保理赔标准:首次住院扣除1300元起付线,按自付(一)部分的费用按60%给付医疗互助金,由于该会员属首次住院,自付(一)部分为2766.77元,最后给付医疗互助金880.06元(2766.77
1300)×60% = 880.06(元), 由于她同时投保了三项互助保障计划而且分别赔付,共领取互助金20880.06元。



2、新团意(案例2

 

 

 

 

某公司职工张XX,今年45岁,通过本单位工会投保了100元的《在职职工意外伤害互助保障计划》。
    2016129日上午720分,张XX骑电动车进入厂区时,被后方一男子骑摩托车撞倒,后被本班组人员将其送往首钢矿山医院,经诊断为:左股骨远端骨折,住院治疗20天。
    接到理赔申请后,经过调查核实,北京办事处认为张XX的骨折属于意外伤害事故,符合给付条件,根据《在职职工意外伤害互助保障计划》互助金的有关规定,共赔付4640元,即:伤残补助互助金1440元(48000
× 3% =1440),生活补助互助金1600元(80 × 20 = 1600),住院补助互助金1600元(80 × 20 = 1600)。

 

 

 

3、住院津贴(案例3

 
 

     某研究院职工白XX,年龄55岁,该职工投保了《在职职工住院津贴互助保障计划》。保障期限是2016/1/12016/12/3120161031日至2016123日因冠心病等心血管疾病及并发症,在北京大学第一医院住院治疗,住院共33天,根据《在职职工住院津贴保障计划给付实施细则》有关规定:(33-1)× 40/ = 1280,本次共理赔1280元。

 


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