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关于职工意外伤害和职工子女意外伤害支付伤残互助保障金及慰问金的实施细则
各代办处:
根据中国职工保险互助会中互字〔2007〕11号文件,“关于印发《关于意外伤害类职工互助保障计划互助金支付待遇调整及慰问金管理的规定》的通知”精神,为便于意外伤害类互助保障计划理赔业务操作,更好地维护职工经济利益,特制定实施细则,与《在职职工意外伤害互助保障计划》和《在职职工子女意外伤害互助保障计划》一並执行。
一、关于《在职职工意外伤害互助保障计划》互助金待遇
1、参加本计划的会员,在互助保障期内,因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久性伤残时,可以领取下列三项互助金(见附表一):
(1)按照不同伤残程度及互助费缴纳档次,依据《人身保险意外伤害残废给付标准》(240条)领取身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重,以180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。
(2)会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和首次连续住院治疗时间,按日领取生活补助互助金,最高不超过180天(以入院、出院记录为准)。
(3)会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和首次连续住院治疗时间,按日领取住院补助互助金,最高不超过180天(以入院、出院记录为准)。
2.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或经抢救无效在180天内身故的,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金。伤残互助金和身故丧葬互助金不能兼领兼得。
3、同一保障期内,会员因工伤或日常生活中多次发生意外事故造成伤害的,按照参加本计划时选择的互助费交纳档次,可以多次领取伤残互助金,但最多不超过缴费档次的最高标准。
二、关于《在职职工子女意外伤害互助保障计划》互助金待遇
1、参加本计划的会员未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成永久性伤残时,会员可以领取下列三项互助金(见附表二):
(1)按照会员的未成年子女伤害程度及参保份数,依据《人身保险意外伤害残废给付标准》(240条)给付伤残互助金,每份最高可以领取10000元伤残互助金。
(2)会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故符合给付标准并住院治疗的,以首次完整的入院,出院记录为准,按日领取康复照顾互助金,最高不超过180天。
(3)会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故符合给付标准并住院治疗的,以首次完整的入院,出院记录为准,按日领取住院补助互助金,最高不超过180天。
2、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效,在180天内身故的,每份一次性领取身故和丧葬互助金20000元。但伤残互助金和身故丧葬互助金不能兼领兼得。
3、在同一保障期内,会员的未成年子女因日常生活中多次遭受意外事故,可以多次申请领取(1)(2)(3)项互助金,但最多不能超过缴费档次的最高标准。
三、关于会员遭受意外伤害不符合领取互助金条件给予慰问金的规定
按照《在职职工意外伤害互助保障计划》和《在职职工子女意外伤害互助保障计划》中的有关规定,会员享受互助金待遇的条件必须是:“在互助保障期内,会员或者会员未成年子女因遭受意外事故造成身体永久性伤残”时(240条),凡是符合这一标准的会员都可以按照上两个计划规定享受相应的互助金待遇。
为了更好地维护出险会员的经济利益,北京办事处根据总会的文件精神,对会员出险而未达到领取互助金标准的给予适当的慰问金。
标准如下:
慰问金支付依据出险会员的伤害程度而定,最高不超过参保档次(份数)伤残互助金的5%;享受慰问金待遇的出险会员可享受生活补助互助金、康复照顾互助金和住院补助互助金,最高不超过15天。
分项标准:
骨折:
颧骨、鼻骨、颌骨、锁骨、肋骨、颈椎、腰椎、骨盆、尾骨、腕骨、尺骨、桡骨、肩胛骨、股骨、胫骨、腓骨、髌骨、踝骨;骨裂的慰问标准为1%;
颧骨、鼻骨、颌骨、锁骨、肋骨、颈椎、腰椎、骨盆、尾骨、腕骨、尺骨、桡骨、肩胛骨、股骨、胫骨、腓骨、髌骨、踝骨;骨折慰问标准为2%,粉碎性骨折慰问标准为3%;
手指、脚趾、掌骨一般性骨折慰问标准为1%;粉碎性骨折慰问标准为2%;
皮肤裂伤:
(1)颜面部皮肤裂伤伤口长度1cm以上,经清创缝合治疗,斑痕初步形成,慰问金标准:伤口长度1cm标准为1%,伤口长度每增加1cm,标准增加1%;
(2)其它裸露部分皮肤裂伤伤口长度5cm以上,经清创缝合治疗,斑痕初步形成,慰问金标准:伤口长度5cm标准为1%,伤口长度每增加1cm,标准增加0.5%;
烫伤、烧伤:
(1)烫伤、烧伤Ⅱ度以上,按照手掌法计算面积在1%以上,慰问金标准为1%,面积每增加一个百分点慰问金标准增加0.5%;
(2)烫伤、烧伤深Ⅱ度以上,按照手掌法计算面积在1%以上,慰问金标准为2%,面积每增加一个百分点慰问金标准增加1%;
(3)烫伤、烧伤程度高于(1)、(2)的参照《人身保险意外伤害残疾给付标准》167—176标准执行。
.外伤性肌腱断裂,理赔标准为1%;外伤造成腰椎间盘突出理赔标准为1%;
牙齿外伤性冠折、缺失:
(1)牙齿外伤性冠折1齿理赔金标准1%;
(2)牙齿外伤性缺失1齿理赔金标准为3%;牙齿外伤性缺失2齿理赔金标准为6%;
(3)牙齿外伤性缺失3齿(含3齿)以上参照《人身保险意外伤害残疾给付标准》91—92执行理赔金标准。
四、申请领取互助金需提供的材料:
1、会员所在单位出具的事故发生情况证明(见附表三);
2、会员的身份证明和会员与其未成年子女的关系证明;
3、会员或会员的未成年子女发生意外伤害而导致身故,应提供户籍管理机构的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;
4、会员或会员的未成年子女因遭受意外伤害造成伤残或永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由二级以上(含二级)医疗机构,伤残鉴定机构或执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明.如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度;
5、由会员签名的互助金领取书面申请(见附表三);
6、办事处为证明事故情况和伤残程度而要求提供的其他材料;
其他事项
1、会员或会员的未成年子女自遭受意外伤害之日起,会员或其亲属必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理互助金申请工作.
2、对本计划执行中的有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定.
附表一:
在职职工意外伤害互助保障计划待遇标准(单位:元)
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互助费标准
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互助金领取标准
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26/32
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50/62
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74/93
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100/124
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伤残互助金
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最高6,000
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最高12,000
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最高18,000
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最高24,000
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生活补助互助金(每日)
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20
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30
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40
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50
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住院补助互助金(每日)
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15
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30
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45
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60
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身故和丧葬互助金
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15,000
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20,000
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30,000
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60,000
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最高互助金领取金额
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21,300
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30,800
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45,300
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79,800
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附表二:
在职职工子女意外伤害互助保障计划待遇标准(单位:元)
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互助金领取标准
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互助费标准
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身体伤残
互助金
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康复照顾互助金(每日)
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住院补助
互助金
(每日)
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精神抚慰和
丧葬互助金
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最高互助金
待遇
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50
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最高10000
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27
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15
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20000
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27560
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100
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最高20000
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54
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30
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40000
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55120
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150
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最高30000
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81
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45
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60000
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82680
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200
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最高40000
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108
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60
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80000
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110240
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附表三:
在职职工意外伤害,职工子女意外伤害情况证明材料
同志系我单位在职职工或 同志的子女于 年 月 日参加中国职工保险互助会的意外伤害互助保障计划.该同志于 年 月 日发生 事故,现将有关材料报北京办事处,申请领取互助金.
申请单位(章)
年 月 日
出险会员或直系亲属申请领取互助金材料
会员或 同志的子女 ,于 年 月 日发生 事故,现申请领取互助金.
申请人签名:
年 月 日 |